Prostata

Fonte:Uroandrologia ricostruttiva Prof: Edoardo Austoni

Infertilità

Fonte : Uroandrologia ricostruttiva Prof : Edoardo Austoni

Cosa si intende per Infertilità?

L’ Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l’infertilità come l’incapacità di ottenere una gravidanza da parte di una coppia sessualmente attiva dopo un anno di rapporti sessuali continuativi non protetti.

E’ un problema diffuso ?

Si considera che circa il 25% delle coppie non riescano ad ottenere la gravidanza entro il primo anno. Di queste, il 15% richiede assistenza medica per risolvere il problema. Tutti gli uomini nei quali si sospettino problemi di infertilità dovrebbero essere visitati da uno Specialista dell’apparato uro-genitale, ossia l’Urologo o l’ Andrologo.
L’individuazione delle cause che determinano una eventuale infertilità da parte maschile, sarà il punto di partenza indispensabile per indirizzare il Paziente, e quindi la coppia, verso i trattamenti più appropriati (farmacologici, chirurgici, fecondazione medico-assistita).

Quali sono le cause principali dell’Infertilità maschile ?

L’infertilità di coppia può riconoscere cause puramente maschili (40%), puramente femminili (40%) o miste (20%). Per quanto riguarda le cause che determinano l’infertilità da parte maschile, possiamo distinguere:
Cause di Insufficienza testicolare
- malattie genetiche (Sindrome di Klinefelter, delezioni del cromosoma Y)
- il Criptorchidismo (cioè la mancata discesa del/i testicoli nello scroto)
- infezioni virali che abbiano interessato i testicoli
- torsioni o sub-torsioni del testicolo (e conseguenti sofferenze ischemiche)
- chemioterapia
- radioterapia
Malattie endocrinologiche (che riguardano cioè la produzione di ormoni)
- Sindrome di Kallmann’s
- Sindrome di Prader-Willy
- Malattie ipofisarie (adenoma, infezioni)
Ostruzioni delle vie genitali
- assenza congenita dei vasi deferenti e/o degli epididimi
- presenza di cisti prostatiche Mulleriane
- ostruzioni dell’ epididimo, congenite o acquisite (post-infettive)
- conseguenze di interventi chirurgici all’ inguine o allo scroto
Problemi immunologici (presenza di anticorpi anti-spermatozoo)
Presenza di varicocele
Disturbi sessuali
Disturbi eiaculatori
Malattie croniche
Assunzione di farmaci
Stress cronico
Condizioni ambientali

Quali esami sono necessari per diagnosticare l’infertilità maschile ?

Di fronte al sospetto di infertilità da causa maschili, l’attenzione dello Specialista dovrà focalizzarsi sulla ricerca delle possibili condizioni patologiche riconosciute come fattori favorenti.
In molti casi, già nel corso della prima visita è possibile riscontrare alcune di queste patologie, come ad esempio:
- il varicocele (una dilatazione del reticolo venoso che circonda i testicoli)
- anomalie di volume, forma, consistenza o collocazione dei testicoli o degli epididimi
- anomalie della prostata o delle vescicole seminali
- assenza o anomalie delle vie genitali (epididimo, canale deferente)

Esistono poi esami di laboratorio e tests diagnostici strumentali che potranno essere richiesti nei diversi casi. I più diffusi tra questi sono:
- L’ analisi del liquido seminale
- Gli esami ormonali
- Le indagini microbiologiche
- L’ identificazione di eventuali anomalie genetiche
- L’ Ecografia testicolare e quella trans-rettale
- L’ Eco-Doppler dei vasi spermatici
- La biopsia testicolare

L’analisi del liquido seminale
Definito anche Spermiogramma, è la prima indagine di laboratorio che deve essere eseguita in caso si sospettino problemi di fertilità maschile.
I parametri seminologici considerati normali dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità sono i seguenti (1992 – Criteri di Kruger e Menkfeld):

- Volume dell’eiaculato: > 2.0 ml
- pH 7.0-8.0
- N. spermatozoi per ml. > 20 milioni
- N. totale spermatozoi > 40 milioni
- motilità a 1 ora > 50% progressiva
> 25% progressiva rapida
- morfologia > 14% di aspetto normale
- presenza di leucociti per ml < 1 milione
- immunobaed test < 20% di spermatozoi marcati
- MAR-test < 10% di spermatozoi marcati

In uno stesso individuo, i risultati dello spermiogramma possono variare, anche in misura significativa, tra un esame ed il successivo.
Per questo, in caso di anormalità ad un primo controllo, è opportuno eseguirne un secondo a distanza di breve tempo: solo in caso di conferma dei valori patologici, sarà indicato procedere con tests più approfonditi.
Nell’analisi del liquido seminale, i tre principali parametri che vengono analizzati sono quelli relativi al:
- N. degli spermatozoi (il referto di “oligozoospermia” definirà un campione ove siano presenti meno di 20 milioni di spermatozoi per ml)
- La loro motilità (per “astenozoospermia” si intenderà una percentuale di cellule in grado di muoversi in una direzione, inferiore al 50%)
- La loro forma (“teratozoospermia” identificherà un esame seminale con una percentuale di spermatozoi di forma normale inferiore al 14%)
Abbastanza frequentemente, è possibile riscontrare le tre anomalie presenti simultaneamente nello stesso esame seminale: in questo caso si parlerà di “oligo-asteno-teratozoospermia” (OAT).
Nei casi più gravi (N. di spermatozoi per ml inferiori al milione) si parlerà di “azoospermia” e questa condizione è frequentemente associata ad anomalie genetiche o ad ostruzioni delle vie genitali maschili.

Gli esami ormonali
L’ infertilità maschile da causa endocrina non è frequente, ma è comunque opportuno verificare almeno i seguenti parametri ormonali:
- Testosterone
- Ormone luteinizzante (LH)
- Ormone follicolo-stimolante (FSH)
Il controllo di questi valori assume particolare importanza nei casi di azoospermia o di severa OAT, perché aiuterà lo Specialista ad indirizzarsi su una probabile causa ostruttiva (casi cioè in cui i testicoli producono gli spermatozoi ma questi non riescono ad essere espulsi con il liquido seminale) e cause non-ostruttive (che quindi riguardano i disturbi di produzione degli spermatozoi da parte dei testicoli). Infatti, un riscontro di valori normali di FSH in un Paziente affetto da azoospermia o da severa OAT (ed il cui volume e consistenza testicolare siano nella norma), farà propendere la diagnosi verso una probabile causa ostruttiva. Tuttavia questo non rappresenta un criterio assoluto, in quanto il 30% circa dei pazienti con FSH normale risultano in seguito affetti da disturbi di produzione.
Esistono condizioni che comportano dei gravi disturbi dello sviluppo testicolare, cui corrispondono elevati valori di FSH ed LH e vengono perciò definiti Ipogonadismi ipergonadotropi. Queste condizioni possono essere congenite (Sindrome di Klinefeter, assenza di uno o di entrambi i testicoli, difetti enzimatici, criptorchidismo) o acquisite (conseguenze di orchiti, di torsioni testicolari, di terapie citotossiche).
Altre situazioni patologiche, definite Ipogonadismi ipogonadotropi, sono invece caratterizzate da bassi valori di FSH ed LH, e sono la conseguenza di disturbi della ghiandola ipofisaria o dell’ ipotalamo. In questi Pazienti, è sempre indicato il completamento diagnostico con l’esecuzione di una RMN o di una TAC dell’ipofisi. Anche in questi casi può trattarsi di malattie congenite (Sindrome di Kallmann, ecc.) oppure acquisite, espressioni di complessi disordini dell’ipofisi o dell’ipotalamo o esiti di terapie specifiche (farmaci agonisti del GnRH e antiandrogeni).

Indagini microbiologiche
Approfondite indagini microbiologiche sono giustificate in presenza di ricorrenti infezioni delle vie urinarie, esame delle urine patologico, sospetto di malattie a trasmissione sessuale.
La presenza in sé di globuli bianchi nel liquido seminale, dal punto di vista clinico, rappresenta un dato di incerta interpretazione. Quando però questo si presenti in Pazienti affetti da insufficiente volume dell’eiaculato (ipoposia), può sospettarsi una parziale ostruzione dei dotti seminali, conseguenza di una situazione infiammatoria cronica della prostata e/o delle vescicole seminali. Anche infezioni a trasmissione sessuale come la Gonorrea o la Clamidia Tracomatis possono causare ostruzione delle vie seminali.

L’identificazione di eventuali anomalie genetiche
Un significativo numero di problemi di fertilità da causa maschile, classificati come da causa sconosciuta (cioè “idiopatici”), sono in realtà la conseguenza di alterazioni genetiche.
Una raccolta accurata ed estesa delle patologie ricorrenti nella famiglia del paziente e l’esecuzione della mappa cromosomica (il “cariotipo”) consentiranno di individuare molte di queste alterazioni genetiche.
La presenza di anomalie cromosomiche è più frequente in uomini affetti da azoospermia o severa OAT e la più frequente fra esse è la Sindrome di Klinefelter (caratterizzata dalla presenza di 47 cromosomi: XXY), presente in circa il 10% degli uomini affetti da azoospermia. Questa Sindrome fa parte degli ipogonadismi ipergonadotropi (LH e FSH elevati) e si caratterizza clini-camente con ginecomastia (aumento anomalo del volume delle mammelle), volume ridotto dei testicoli e, talvolta, per la presenza di disturbi mentali. Nel 60% circa di questi pazienti, si assiste con l’età ad un progressivo decremento dei livelli di testosterone plasmatico tali da richiedere un trattamento sostitutivo.
Nei soggetti infertili, il cui spermiogramma sia severamente patologico, possono essere riscontrate anche atre anomalie genetiche quali le traslocazioni o le delezioni cromosomiche. Queste anomalie possono essere causa di ripetuti aborti o di malformazioni fetali. Le delezioni del cromosoma Y sono riscontrabili nella mappa genetica di circa il 5% degli uomini con severa OAT o azoospermia.
L’importanza di riconoscere in anticipo un difetto genetico alla base della infertilità è enormemente aumentata negli ultimi anni, in quanto la possibilità di fecondazione medicalmente assistita con tecnica ICSI (iniezione intracito-plasmatica dello spermatozoo) può comportare il rischio di trasferire questa anomalia al prodotto del concepimento.
Ad esempio, nel caso di delezioni del cromosoma Y, questo tratto genetico passerebbe, in caso di ICSI andata a buon fine, al nascituro che risulterebbe quindi, a sua volta, infertile. Le linee guida internazionali raccomandano di effettuare lo studio del cariotipo in tutti quei soggetti che presentino una concentrazione di spermatozoi inferiore al Milione per ml., e la cui partner sia candidata ad una ICSI. Tutto ciò nell’ottica di offrire alla coppia la possibilità di una più corretta informazione (“counselling”) in previsione della fecondazione assistita.
Un’altra forma di alterazione genetica è rappresentata dalle mutazione del gene che causano la Fibrosi Cistica (CF) nella donna. Oltre ad essere responsabili di questa patologia, le mutazioni di questo gene sono associate all’assenza bilaterale congenita dei vasi deferenti (CBAVD) nel maschio (85% dei casi). Perciò, in caso di riscontro di questa anomalia nel paziente, prima di eseguire il recupero chirurgico di spermatozoi dai testicoli per procedere ad una ICSI, è consigliabile effettuare lo studio del cariotipo in entrambi i partners (infatti, nel caso la donna sia portatrice di mutazioni in questo gene, esiste il 25% di possibilità che il nascituro sia affetto da CF o da CBAVD).
E’ ovvio ceme in questi casi un accurato counselling sia indispensabile.

Ecografia testicolare - Eco-Doppler vasi spermatici - Ecografia trans-rettale
L’ecografia testicolare è utile per localizzare un difetto intrascrotale (volume anomalo dei testicoli, loro posizione, anomalie degli epididimi o dei deferenti), mentre patologie intratesticolari, come le microcalcificazioni o i tumori, posso-no essere rivelate dall’ecografia e sono presenti rispettivamente nel 5% e nello 0,5% dei soggetti infertili.
L’EcoDoppler dei vasi spermatici confermerà la presenza di varicocele nel 30% circa dei soggetti infertili.
L’ecografia prostatica trans-rettale è invece indicata quando si sospetti una prostatite o in presenza di ipoposia (volume dell’eiaculato inferiore a 1,5 ml), per escludere una possibile cisti prostatica mediana, causa di ostruzione dei dotti eiaculatori, che possono altresì essere affetti da stenosi (restringimento) del loro lume.

La biopsia testicolare
Le indicazioni ad una biopsia della polpa testicolare comprendono i casi di azoospermia o di severa OAT, in presenza di volume testicolare normale e normali valori di FSH. La biopsia ha un duplice scopo:
- differenziare tra forme ostruttive e non-ostruttive (danno testicolare)
- recuperare un adeguato numero di cellule germinali (quando presenti) in previsione di una fecondazione medico-assistita
I possibili risultati della biopsia saranno riportati dal referto del biologo:
- assenza di tubuli seminiferi (sclerosi tubulare)
- presenza di sole cellule di Sertoli (Sindrome di Sertoli)
- arresti maturativi, incompleta spermatogenesi (non sotto lo stadio di spermatocita)
- ipospermatogenesi: presenza di tutti i tipi di cellule germinali, fino allo spermatozoo maturo, ma viene riconosciuto un chiaro deficit di cellule in fase di riproduzione (gli spermatogoni)
Nei casi più sfortunati, con la biopsia testicolare è possibile diagnosticare un carcinoma in situ (tumore maligno allo stadio iniziale).

In generale, per quanto riguarda l’iter diagnostico della coppia infertile, anche nei casi in cui venga individuata una anormalità della componente maschile, è preferibile indirizzare la partner verso accertamenti specialistici sulla componente femminile (visita Ostetrico-Ginecologica).

Quali possibilità di cura esistono oggi per l’infertilità maschile?

I fattori che influenzano la prognosi sono:
- durata dell’infertilità
- i parametri seminologici (i risultati dell’esame del liquido seminale)
- presenza o meno di precedenti gravidanze
- età e condizioni biologiche della componente femminile

Esistono diversi approcci terapeutici all’infertilità maschile:
- counselling
- trattamento ormonale
- trattamento chirurgico

Counselling

E’ importante informare il Paziente e la coppia circa i farmaci, o gli stili di vita che possono concorrere a determinare problemi di fertilità.
Ad esempio l’abuso di alcolici e di droghe o l’uso di sostanze anabolizzanti (abitudine purtroppo non rara tra gli atleti professionisti), la pratica di sports estremi (come, ad esempio, gli allenamenti per la maratona), l’adozione di indumenti intimi che determinino un aumento della temperatura scrotale (e quindi dei testicoli), le saune frequenti, l’esposizione per cause professionali a fonti di calore.

Trattamento ormonale

Nonostante numerose sostanze ormonali (HMG, HCG, androgeni, steroidi, anti-estrogeni, inbitori della prolattina) siano state provate nel trattamento dell’in-fertilità maschile, non vi sono prove scientifiche che quando esse vengano somministrate ad uomini con OAT “idiopatica”, cioè di origine sconosciuta, vi sia un miglioramento della percentuale di gravidanza nella coppia.
Al contrario, nei casi in cui alla base dell’infertilità maschile venga riconosciuta una causa endocrina primaria, una trattamento farmacologico mirato rappre-senta senz’altro la scelta più corretta:
- ipogonadismo (bassi livelli di testosterone nel sangue): in questi casi, è indicata una terapia di supplementazione androgenica, tenendo però presente che un eventuale sovradosaggio comporterà effetti negativi sulla produzione di spermatozoi
- ipogonadismo ipogonadotropo: questi pazienti verranno sottoposti ad un test con GnRH (l’ormone che stimola il rilascio di FSH ed LH) e, in caso di risposta insoddisfacente, potranno comunque essere posti in trattamento cronico efficace con somministrazione intramuscolare bisettimanale di gonadotropine.
- iperprolattinemia: la terapia indicata in questi casi sarà la sommini-strazione per bocca di farmaci che contrastino l’azione della dopamina, come la bromocriptina.
Infine, nei soggetti in cui venga riconosciuta la presenza di auto-anticorpi nel liquido seminale, non è attualmente indicatao un trattamento ad alte dosi di corticosteroidi che, sebbene efficace, sarebbe gravato da severi effetti collaterali.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell’infertilità maschile trova la sua principale appli-cazione nella ricostruzione delle vie seminali (nei casi in cui venga riconosciuta una causa ostruttiva alla base dell’infertilità).
Un altro settore terapeutico dove la micro-chirurgia trova spazio è quello rappresentato dal recupero di cellule germinali maschili in un contesto di procreazione medico-assistita (PMA).
Restando nell’ambito delle infertilità da cause ostruttive, in caso di ostruzione dei dotti eiaculatori, determinata da congestione infiammatoria cronica o dalla presenza di una cisti prostatica mediana, un trattamento endoscopico (video-resezione dei dotti eiaculatori o della cisti prostatica) risolverà brillantemente il problema.
Infine, una procedura chirurgica molto comune è quella rappresentata dalla correzione del varicocele nel soggetto giovane, nell’ottica di una azione preven-tiva dell’inferilità maschile.

Ricostruzione microchirurgica delle vie seminali

Questo tipo di chirurgia deve essere eseguita da Specialisti dedicati, che abbiano esperienza specifica in questo particolare settore.
I due principali campi di applicazione della chirurgia ricostruttiva sono:
- le EPIDIDIMO-VASO STOMIE (cioè la congiunzione tra epididimo e canale deferente): questa procedura è indicata in caso di ostruzione congenita o acquisita a livello dell’epididimo, dopo che sia stata verificata (tramite biopsia della polpa testicolare) la normale produzione di spermatozoi da parte del testicolo. L’analisi dei risultati di questo tipo di chirurgia non è molto incoraggiante (20-30% di gravidanze) e per questo essa viene abitualmente associata al prelievo microchirurgico di cellule germinali dall’epididimo (MESA), in previsione di un loro utilizzo, dopo congelamento, per una ICSI.
- le VASO-VASO STOMIE (cioè la ricostruzione della continuità del canale deferente): di esecuzione più semplice della precedente, presenta una percentuale di successo (in termini di percentuale di gravidanze) inversa-mente proporzionale al tempo trascorso dall’ostruzione, divenendo infe-riore al 50% dopo 8 anni. In circa il 20% dei soggetti sottoposti a questo tipo di intervento lo spermiogramma si deteriora, nel giro di un anno, fino a livello di azoospermia o di severa oligospermia. Un fatore prognostico molto sfavorevole è rappresentato dalla comparsa di auto-anticorpi antispermatozoo.

Prelievo microchirurgico di cellule germinali

Questa procedura, parte integrante di un programma di fecondazione assistita, è indicata nei casi in cui la chirurgia ricostruttiva delle vie seminali non possa essere eseguita o non abbia avuto successo.
Viene generalmente eseguita a livello epididimario (MESA), poiché in questa struttura è possibile recuperare cellule più mature (spermatozoi). Può essere eseguita anche tramite aspirazione, con uno speciale ago che attraversa la cute (PESA), ma in questo caso la qualità del materiale ottenuto è senz’altro inferiore.
Nei casi in cui il prelievo a livello epididimario non abbia dato esito ad alcun recupero di spermatozoi, si procederà al prelievo della polpa testicolare (TESE) con recupero di eventuali cellule germinali immature da utilizzare per una ICSI.

Video-resezione endoscopica dei dotti eiaculatori o della cisti prostatica

Le ostruzioni distali delle vie seminali sono generalmente causate da infiamma- zioni croniche dell’uretra prostatica e delle ghiandole accessorie, oppure da una cisti prostatica situata in posizione mediana (dove sboccano i dotti eiaculatori).
In questi casi, la video-resezione endoscopica del veru-montanum o della cisti prostatica rappresenterà la indicazione di prima scelta e, in caso di successo, potrà risolvere definitivamente il problema.

Correzione del varicocele

L’opportunità della correzione sistematica del varicocele nell’uomo, rappresenta un argomento controverso in Andrologia.
L’incertezza riguarda il reale impatto del varicocele (la dilatazione cronica del reticolo venoso che circonda il testicolo, determinata da un reflusso di sangue nella vena spermatica) nel determinismo dell’infertilità maschile.
L’ipotesi più accreditata è quella che riconosce nel varicocele una fonte di calore (conseguenza della stasi di sangue nelle vene dilatate) che, come noto, rappresenta una causa di sofferenza testicolare.
La maggioranza degli esperti concorda sull’utilità di trattare un varicocele, con l’obiettivo di migliorare la qualità di uno spermiogramma patologico, oppure in un’ ottica puramente preventiva, solo nei soggetti di età inferiore ai 30 anni (quando cioè il danno cronico non si sia protratto per troppi anni e vi siano ancora ragionevoli speranze di un incremento della produzione di spermatozoi una volta che la causa di sofferenza sia stata rimossa).
Le possibilità di correzione del varicocele comprendono tecniche chirurgiche, microchirurgiche e radiologiche.
- le TECNICHE CHIRURGICHE prevedono l’isolamento, la legatura e la sezione della vena spermatica interna e di tutte le eventuali vene collaterali che risultino dilatate. Il taglio chirurgico può essere effettuato a livello addominale, a livello inguinale oppure alivello sub-inguinale, cioè immediatamente al di sopra del testicolo. Più basso sarà l’approccio, più numerose saranno le vene da individuare e da legare (e quindi verrà richiesta una maggiore accuratezza e potrà essere necessario l’ausilio di mezzi ottici di ingrandimento) ma minore sarà il rischio di non ricono-scere delle vene dilatate, dal decorso anomalo.
- Le TECNICHE MICROCHIRURGICHE sono attualmente in disuso dopo aver vissuto anni di popolarità. Esse prevedevano l’anastomosi (cioè il by-pass) delle vene dilatate con altre vene a bassa pressione sanguigna, in modo da favorirne il deflusso, lo scarico, senza necessità di legarle. I risultati a distanza di queste tecniche complesse e di lunga esecuzione, non hanno dimostrato vantaggi rispetto alle più semplici metodiche tradizionali e sono state quindi quasi completamente abbandonate.
- Le TECNICHE RADIOLOGICHE consistono nella embolizzazione (cioè nella introduzione di un “tappo” all’interno della vena) delle vene incompetenti tramite un sottile catetere vascolare introdotto tramite una puntura nell’inguine del soggetto. Il cateterino viene sospinto, sotto controllo radiologico, fino ad introdurlo nella vena spermatica. A questo punto viene iniettata la sostanza sclero-embolizzante che occluderà in maniera definitiva la vena stessa, interrompendo il reflusso causa del varicocele. In alternativa, la metodica può essere eseguita tramite l’incanulamento della vena a livello scrotale, sopra il testicolo, iniettando il materiale mentre il paziente aumenta la pressione addominale, favorendo così il reflusso: in tal modo la sostanza embolizzante si distribuirà in tutte le possibili vene refluenti.
Quando il trattamento del varicocele, con qualunque delle metodiche descritte, abbia avuto successo, si assiste ad un miglioramento dei parametri semino-logici in oltre il 40% dei casi.

TERAPIA DEL VARICOCELE

Priapismo

Fonte: Uroandrologia ricostruttiva Prof Edoardo Austoni

Definizione
Per priapismo si intende uno stato di erezione peniena non correlata allo stimolo sessuale o che persista oltre tale stimolo.
Il priapismo rappresenta una vera emergenza urologica che richiede un intervento tempestivo. Infatti la gravità delle conseguenze a distanza (fibrosi dei corpi cavernosi e conseguente disfunzione erettiva severa) è proporzionale alla durata del priapismo stesso.
Esistono due picchi di incidenza, uno in età pediatrica (5-10 aa) e l'altro durante gli anni della piena attività sessuale (20-50 aa).

Classificazione
Da un punto di vista clinico ed emodinamico, è utile distinguere due forme di priapismo:

- A basso flusso (o venoso, ischemico, da stasi)
- Ad alto flusso (o arterioso)

Priapismo a basso flusso
Era di frequente riscontro fino a pochi anni orsono, quando era più diffusa la somministrazione intracavernosa (cioè direttamente all'interno del pene) di sostanze vaso-attive per il trattamento sintomatico dei disturbi dell'erezione. Un sovradosaggio di queste sostanze determina infatti un'erezione prolungata che, in casi estremi, può trasformarsi in priapismo.
Altre condizioni che possono associarsi al priapismo da stasi, specie in età pediatrica, sono l'anemia falciforme (in cui la crisi emolitica determina, all'interno dei corpi cavernosi, una sorta di ingorgo degli scarichi venosi), disordini neurologici e, raramente, tumori di altre sedi che metastatizzano il pene.
Anche l'assunzione di alcuni farmaci è stata correlata all'insorgenza di priapismo ischemico (antiipertensivi, antidepressivi, ansiolitici) così come l'abuso di sostanze ormonali, di cocaina e di alcoolici.

Qualunque sia la causa scatenante, il priapismo a basso flusso riconosce un meccanismo patogenetico comune: uno stato di acidosi locale comporta un iniziale stato edematoso con blocco dello scarico cavernoso e conseguente stasi venosa.

Queste condizioni possono verificarsi più facilmente durante le ore notturne, duarante il sonno, ed in questo caso le fisiologiche erezioni della fase REM si possono trasformare in stati patologici di erezione prolungata (il cosiddetto "priapismo intermittente notturno") fino ad uno stato di priapismo conclamato.
Se lo stato di priapismo ischemico non viene trattato tempestivamente, questo stato edematoso interstiziale evolve verso la vera e propria necrosi delle cellule muscolari lisce cavernose con completa degenerazione fibrosa del tessuto erettile e disfunzione erettiva irreversibile.

Priapismo ad alto flusso
Di meno frequente riscontro, riconosce come causa più comune un trauma subito nell'area perineale con lesione di un'arteria cavernosa e creazione di una fistola all'interno dei corpi cavernosi
Il continuo flusso arterioso all'interno dei sinusoidi cavernosi, non più modulato, comporta uno stato di continua tumescenza che si alterna a momenti di vera e propria rigidità del pene.

In assenza di un vero e proprio evento traumatico, la fistola cavernosa può essere la conseguenza di una condizione infiammatoria acuta o cronica dell'area genitale: prostatiti, uretriti, cavernositi.
Non raro, ad esempio, l'esordio di un priapismo ad alto flusso in ciclo-amatori occasionali, al termine di una giornata particolarmente impegnativa trascorsa in bicicletta. I microtraumatismi cronici subiti dall'area prineale a contatto con il sellino possono infatti determinare, in soggetti non allenati, la formazone di una fistola cavernosa (ciò non avviene nel caso di ciclisti professionisti, che sviluppano in sede perineale una sorta di "callo" protettivo).

Diagnosi
L'obiettività clinica è sufficiente a porre diagnosi di priapismo.
Per quanto riguarda il riconoscimento della tipologia emodinamica (a basso o ad alto flusso), un accurata raccolta anamnestica può, come detto, indiririzzare lo Specialista in misura determinante. In generale, le forme da stasi giungono all'osservazione più precocemente (al massimo entro le 12 ore) e questo è determinato dal vivo dolore che, con il passare del tempo, subentra inevitabilmente nelle situazioni ischemiche. Al contrario, nei casi di priapismo ad alto flusso, il paziente tende a sottovalutare il quadro, presentandosi all'osservazione anche a distanza di giorni o settimane.

Anche l'aspetto clinico aiuta a distinguere le due forme: nei casi ischemici, il pene si presenta estremamente rigido e freddo, con il glande non tumescente che contrasta visibilmente con l'erezione dei corpi cavernosi. Il quadro, come detto, è accompagnato dal dolore che aumenta col passare del tempo.

Nelle forme ad alto flusso, il pene è invece caldo e pulsante, di consistenza meno rigida e più teso-elastica, con il glande che in questi casi partecipa al fenomeno apparendo tumescente.

La diagnosi strumentale potrà essere affidata all' Eco-color-Doppler che dimostrerà, nei casi da stasi, l'assenza di flusso arterioso e venoso all'interno dei corpi cavernosi, ovvero, nei casi di priapismo arterioso, la presenza di flussi elevati a carico di una o di entrambe le arterie cavernose associata alla persistenza di deflusso venoso. A ciò potrà eventualmente associarsi l'evidenza di un area di turbolenza, indicativa di fistola artero-cavernosa,

anche se la precisa localizzazione di tale fistola non sempre risulta possibile con questa metodica.

Infine, l' emogasanalisi del sangue drenato dai corpi cavernosi (ipossico, venoso oppure ossigenato arterioso) toglierà ogni dubbio residuo sull'origine emodinamica del priapismo in oggetto.
Nei casi si giunga alla diagnosi di priapismo ad alto flusso, si procede in genere all'esecuzione di un'angiografia digitale dinamica con immagini super selettive,

che consentiranno l'esatta individuazione della sede del danno arterioso e della fistola. Una alternativa a questa metodica è oggi costituita dall'angio-RMN con Gadolinio, che peraltro risulta tutt'ora penalizzata dai lunghi tempi di esecuzione (45').

Terapia
Priapismo a basso flusso
Il priapismo da stasi rappresenta come detto una condizione di urgenza assoluta, nella quale la tempestività del'intervento terapeutico condiziona significativamente la prognosi.
L'obiettivo, oltre alla regressione del dolore, è naturalmente quello di far recedere al più presto l'erezione prevenendo i danni anatomici a carico del tessuto erettile.

Possiamo distingure approcci di I linea, più conservativi, che hanno buona probabilità di successo quando il priapismo sia relativamente recente (entro le 12 ore)

ed interventi di II linea cui è necessario ricorrere in caso di fallimento dei primi.
Il primo approccio consiste nella puntura evacuativa dei corpi cavernosi, che viene generalmente praticata, previa anestesia locale, tramite 2 aghi a farfalla di grosso calibro (19 G) con accesso trans-glandulare, che evita il rischio di importanti ematomi sottofasciali.

L'aspirazione forzata del del sangue stagnante, ipossico (che deve essere favorita da manovre di energica compressione manuale del pene), viene alternata all'irrigazione dei corpi cavernosi con soluzione fisiologica e bicarbonato, con l'obiettivo di contrastare l'acidosi locale. Per la stessa via, vengono anche somministrati dei vaso-costrittori (ad es. etilefrina) e/o blu di metilene.
Nei casi inveterati (presentatisi all'osservazione dopo 24-26 ore) l'evacuazione transglandulare tramite ago ha scarse posiibilità di successo, a causa della acidosi locale e della notevole densità del sangue stagnante.
E' allora necessario procedere alla creazione di veri e propri shunts (comunicazioni) artificiali tra i corpi cavernosi e strutture anatomiche adiacenti.
Sono state descritte numerose tecniche chirurgiche ideate a questo scopo:

- fistola chirurgica glandulo-cavernosa (Ebbehoj 1974, Winter 1976, El-Ghorab 1981)

- cavrnosolusi trans-glandulare (Austoni 1984)

- shunt spongio-cavernoso a livello dell'uretra bulbare (Sacher 1972)

Quest'ultimo è l'approccio attualmente preferito e che utilizziamo presso l'ospedale San Giuseppe con risultati molto soddisfacenti.

Priapismo ad alto flusso
Le forme di priapismo arterioso, di per sé meno urgenti dal punto di vista emodinamico, proprio per questo rappresentano una sfida più impegnativa dal punto di vista terapeutico. Si tratta infatti non più di interventi d'urgenza ma di scelte di elezione che devono offrire, oltre alla risoluzione del quadro clinico, le migliori garanzie di conservazione funzionale a distanza (erezione).
Anche in questi casi esistono trattamenti di I linea, conservativi, che consistono sostanzialmente nell'applicazione di impacchi di ghiaccio associata a compressione meccanica esterna a livello del pene e del perineo ed alla somministrazione intracavernosa di vasocostrittori.

Purtroppo, assai raramente queste manovre conservative ottengono una completa risoluzione del quadro, che tende a ripresentari appena queste vengano interrotte.
Si deve allora procedere con manovre più invasive

che sostanzialmente sono rappresentate da:
- riparazione microchirurgica della lesione fistolosa

- embolizzazione selettiva (o superselettiva) del ramo arterioso prossimale alla fistola

La scelta tra l'approccio radiologico e quello chirurgico e microchirurgico verrà di volta in volta modulata sulla realtà della struttura sanitaria che deve trattare il caso.

Di certo, se l'obiettivo deve essere quello della mini-invasività, l'intervento microchirurgico con riparazione della lesione arteriosa rappresenta, è l'unico che può offrire il ripristino della normale emodinamica cavernosa. Inoltre, l'approccio chirurgico consente il drenaggio di eventuali ematomi. I limiti di questa opzione terapeutica sono essenzialmente tecnici, e riguardano la disponibilità di una equipe esperta in microchirurgia e la necessità di un intervento precoce, entro 24-36 ore dalla creazione della fistola (quando non si sia ancora verificata l'organizzazione fibrosa attorno alla lesione fistolosa).
D'altra parte, anche l'accesso radiologico presenta notevoli limiti, che consistono essenzialmente nella difficoltà di realizzare una embolizzazione realmente "superselettiva". Il calibro estremamente ridotto dell'arteria cavernosa ed il decorso spesso toruoso dei rami arteriosi amonte, inducono spesso l'operatore ad eseguire una embolizzazione più prossimale (alivello dell'arteria peniena comune o addirittura della pudenda interna) che risulta sicuramente efficace ma che comporta un inevitabile deficit funzionale a distanza.

Disfunzione erettile

Fonte : Uroandrologia Ricostruttiva Prof : Edoardo Austoni

Cosa si intende per Disfunzione Erettile?

Per disfunzione erettile (D.E.) si intende la ricorrente o persistente incapacità di ottenere e/o mantenere un'erezione tale da consentire rapporti sessuali soddisfacenti.

E' un problema diffuso ?

La D.E. rappresenta una patologia di rilevante impatto sociale: si calcola che, in Italia, il 13% degli uomini, ossia circa 3 milioni, siano affetti almeno in parte da DE.

I dati emersi da studi condotti precedentemente negli Stati Uniti, che riguardavano la popolazione maschile compresa tra i 40 ed i 70 anni, erano risultati ancora più allarmanti: la presenza di DE, dalle forme più lievi a quelle più severe, era stata rilevata in oltre il 50% dei casi

Quali sono le cause principali della D.E. ?

Se in passato la causa principale di questo disturbo veniva generalmente ricercata in ambito psichico, le ricerche di questi ultimi 20 anni hanno fatto comprendere come almeno il 70% dei casi di D.E. dipenda da cause (o con-cause) di carattere organico, cioè medico

All'origine di questi problemi organici, possono esserci diverse condizioni come l'obesità, la vita sedentaria, il fumo di sigarette, l'eccesso di colesterolo nel sangue, il diabete, l'assunzione cronica di diversi medicinali o le conseguenze di molti interventi chirurgici.

E' importante sottolineare come talvolta, l'insorgenza improvvisa di D.E. possa costituire un campanello d'allarme per la salute generale dell'individuo:

si è visto infatti come essa possa anticipare, anche di anni, la manifestazione di gravi problemi cardio-circolatori, oppure possa rappresentare il primo segno di un diabete latente o di ipertensione arteriosa.

Quali esami sono necessari per diagnosticare la D.E. ?

Come per qualsiasi problema medico, è indispensabile anzitutto una raccolta approfondita dei sintomi e della storia clinica (anamnesi), particolarmente indirizzata alla individuazione di possibili fattori di rischio per la D.E. (abitudini di vita, uso di droghe, presenza di malattie croniche assunzione di farmaci, interventi chirurgici subiti) o di rilevanti componenti psicologiche o relazionali tali da richiedere una consulenza specialistica.

Per quanto riguarda la valutazione dei sintomi specifici, andrà posta particolare attenzione sulla quantificazione del disturbo (la D.E.) cercando di chiarirne la durata e la severità (molto utili si rivelano a questo scopo i questionari specifici che sono stati validati a livello internazionale): sarà importante indagare la presenza o meno di erezioni spontanee al risveglio, un eventuale calo del desiderio, la insorgenza di una eiaculazione precoce.

Successivamente, un accurato esame fisico specialistico indirizzato sull'apparato uro-genitale, endocrino, vascolare e neurologico permetterà di rivelare l'eventuale esistenza di alterazioni genitali, congenite o acquisite, di problemi ormonali, neurologici o di patologie prostatiche.

E' molto importante, da parte dello Specialista, instaurare sin dall'inizio una buona comunicazione con il Paziente spiegando dettagliatamente i successivi passi diagnostici e le eventuali possibilità terapeutiche, confrontandosi con le aspettative del paziente e della partner. Il coinvolgimento della partner è senz'altro auspicabile (la D.E. incide inevitabilmente sull'armonia di coppia). La corretta informazione risulta una componente essenziale nel trattamento della D.E.

Lo Specialista saprà a questo punto indirizzare il paziente verso le indagini diagnostiche ritenute più opportune per il caso specifico.

Attualmente, viene considerata indispensabile l'esecuzione dei seguenti esami di laboratorio:

•  testosterone, totale e libero

•  prolattina

•  glicemia

•  trigliceridi

•  colesterolo

•  PSA plasmatico (nei pazienti di età superiore ai 50 anni)

Questi esami sono utili per individuare eventuali alterazioni endocrinologiche o metaboliche possibile causa di DE.

I risultati di queste indagini, unitamente alle informazioni ottenute da una corretta anamnesi e da uno scrupoloso esame fisico, consentono in molti casi allo Specialista di orientarsi verso una diagnosi di massima circa le cause della D.E., così da poter iniziare il percorso terapeutico più indicato.

Esistono però numerose condizioni o categorie di pazienti che necessitano ulteriori e approfondimenti diagnostici, in particolare:

•  Pazienti affetti da D.E. primaria, in assenza di evidenti patologie correlate

•  Pazienti giovani che abbiano subito traumi del bacino o del perineo

•  Pazienti che richiedano specificatamente ulteriori indagini diagnostiche

•  Aspetti di carattere medico-legale

Tra i tests specialistici strumentali necessari per approfondire il percorso diagnostico, possiamo distinguere almeno tre diversi livelli.

Al primo livello, vanno segnalati:

•  la penimetria notturna computerizzata (NPTr-test), che consiste nella registrazione degli episodi di erezione spontanea che sempre si verificano durante il sonno, nel soggetto sano. Questo esame risulta molto utile per una iniziale discriminazione tra prevalenti cause psichiche od organiche alla base della D.E.

•  l' Eco-color-Doppler dinamico del pene, indicato per la valutazione della integrità vascolare del pene.

Si tratta di uno studio dinamico, ossia funzionale, eseguito in condizioni di base e dopo stimolazione con farmaci vaso-attivi iniettati all'interno del pene, con lo scopo di studiare l'afflusso ed il deflusso del sangue in condizione di erezione indotta farmacologicamente (LINK 14-14A-14B- 14C ) .

I più recenti strumenti Eco-Doppler consentono, con la funzione Power di evidenziare anche le più fini diramazioni arteriose all'interno dei corpi cavernosi, rivelando le patologie vascolari al loro esordio.

Esistono poi esami strumentali di secondo livello, che vengono eseguiti in Centri di alta specializzazione e che sono indicati in casi selezionati. Tra questi:

•  la cavernosometria/grafia dinamica (LINK 15-16-17-18) che permette di studiare l'integrità dei meccanismi di intrappolamento del sangue all'interno del pene, durante l'erezione e di individuare la presenza di eventuali anomale vie di scarico

•  il test di risposta alla farmaco-stimolazione intracavernosa consiste nella valutazione della risposta erettiva del paziente dopo iniezione intracavernosa (cioè nel pene) di un farmaco vaso-attivo a dosaggio standardizzato (PGE1 10 mcg o papaverina 20 mg).

Si tratta di un test rapido e poco costoso in quanto la qualità della risposta viene valutata dallo Specialista con l'osservazione e la palpazione. Attualmente , nei Centri di alta specializzazione Andrologica, questo esame viene eseguito in associazione alla registrazione computerizzata real-time (RigiScanFIC-test): ciò consente una oggettivazione del risultato e un possibile confronto con altre indagini.

•  lo studio neurologico del riflesso bulbo-cavernoso che fornisce informazioni indirette ma di grande utilità quando esista il sospetto di una componente neurologica alla base della D.E.

•  la registrazione computerizzata della risposta erettile ad un adeguato stimolo erotico visivo (RigiScanVSS) eseguito in condizioni basali o dopo somministrazione orale di farmaci pro-erettili: i risultati verranno confrontati tra loro e con quelli dell'esame notturno (NPT test) e consentiranno allo Specialista di trarre importanti deduzioni diagnostiche ed al contempo valutare l'efficacia di una eventuale terapia orale.

•  il test con apparecchio Vacuum: si tratta di uno strumento meccanico, molto più diffuso negli Stati Uniti che in Europa: creando un vuoto pneumatico intorno al pene, esso determina un afflusso passivo di sangue e conseguentemente una distensione progressiva del pene fino all' erezione completa.

•  il test di latenza eiaculatoria con vibrostimolazione che permette di verificare la presenza di disturbi a livello sensitivo periferico e di quantificare l'entità di una riferita eiaculazione precoce.

Se infine il Paziente risulta candidato ad un intervento chirurgico, ad esempio un soggetto giovane che abbia subito un trauma del bacino oppure nei casi di fibrosi acquisita del pene, possono essere indicati particolari esami di terzo livello:

•  arteriografia digitale selettiva ipogastrico-cavernosa che, attraverso l'introduzione nell'albero arterioso di mezzo di contrasto radiologico permette di ottenere delle immagini molto dettagliate dei piccoli rami arteriosi che portando il sangue al pene ne consentono l'erezione

•  Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) dinamica del pene che rappresenta la metodica di imaging più apprezzata sia dal chirurgo sia dal paziente per la chiarezza anatomica delle immagine che sono di grande aiuto in fase pre-operatoria.

•  Angio-RMN con Gadolinio: si tratta di una metodica recente e molto raffinata che sintetizzando le informazioni offerte dalle due precedenti (arteriografia cavernosa e RMN dinamica del pene) permette di ottenere quadri anatomici e funzionali impensabili fino a pochi anni orsono.

Nel Centro di Uroandrologia ricostruttiva Urolab Della C. di C. del Policlinico

questi esami vengono eseguiti con indicazioni selettive e mirate:

E' bene sottolineare come l'approccio diagnostico-terapeutico del Paziente affetto da D.E. spesso richieda una collaborazione multidisciplinare, che vedrà lo Specialista Andrologo avvalersi, nei casi indicati, della consulenza dello psico-Sessuologo, dell'Endocrinologo, del Cardiologo, del Neurologo, o di qualsiasi altro Specialista le cui specifiche competenze si siano rese necessarie nel progredire dell' iter diagnostico.

In particolare, da alcuni anni, due Psicologhe-Psicoterapeute  collaborano  continuativamente con il CENTRO  e con l'ambulatorio di Andrologia: grazie a questa multidisciplinarietà, il soggetto affetto da disturbi dell'erezione può avvalersi di un approccio realmente omnicomprensivo che non trascuri alcun aspetto, sia esso psicologico od organico, quasi sempre coesistenti in questa popolazione di Pazienti.

Quali possibilità di cura esistono oggi per la D.E. ?

La prima e più importante forma di trattamento per un Paziente affetto da disturbi dell'erezione è quella di individuare e possibilmente modificare o rimuovere tutte le condizioni a rischio per la salute sessuale, siano esse rappresentate da errate abitudini di vita (eccessiva sedentarietà, stress cronico, fumo di sigaretta, ecc.) oppure eccessi alimentari (obesità, abuso di alcolici) o infine assunzioni di droghe o di medicinali che comportino effetti collaterali deprimenti la funzione erettile.

E' evidente che nei casi ove possa essere individuata una patologia sottostante possibile causa di insorgenza di D.E. (il Diabete, l' Ipertensione arteriosa, l' ipercolesterolemia ecc.), il corretto approccio terapeutico sarà quello di correggere o curare tale malattia fino ad ottenerne un soddisfacente compenso.

Purtroppo, nella maggioranza dei casi, non risulta possibile riconoscere una sicura causa di D.E., così lo Specialista è costretto a proporre una terapia “sintomatica” cioè una soluzione palliativa che corregga il “sintomo” D.E. senza poter assicurare al Paziente una futura ripresa naturale della funzione erettiva.

Come nel caso degli esami diagnostici, anche per le diverse terapie della D.E., possiamo distinguere livelli diversi, che si differenziano per la progressiva maggiore invasività:

Trattamenti di 1° livello:

•  farmaci per uso orale (ad azione centrale o periferica)

•  terapia psicosessuologica (educazione sessuale)

•  terapia ormonale transdermica (nei casi di dimostrata carenza di ormoni sessuali)

•  uso dell'apparecchio Vacuum

•  interventi chirurgici con rivascolarizzazione (by-pass) del pene (riservato a casi molto selezionati come i giovani che hanno subito dei traumi del bacino o del perineo)

Trattamenti di 2° livello:

•  farmaci per uso intracavernoso (cioè iniettati nel pene)

•  farmaci ad uso topico (somministrati per assorbimento attraverso la cute o introdotti nel canale uretrale)

Trattamenti di 3° livello :

•  intervento chirurgico con impianto di protesi peniene

Vediamo ora in dettaglio queste diverse possibilità di trattamento della disfunzione erettile

Trattamenti di 1° livello

Recenti progressi in campo farmacologico hanno comportato una sorta di rivoluzione nel trattamento sintomatico della D.E.

Inibitori Selettivi delle Fosfodiesterasi di tipo 5

Nel corso degli anni '90 è stata scoperta una famiglia di farmaci che somministrati per bocca, consentono un trattamento veramente efficace di quasi tutte le forme di D.E.: si tratta degli Inibitori Selettivi delle Fosfodiesterasi di tipo 5 .

L'azione di tutti questi farmaci si esplica a livello periferico (cioè direttamente nel pene) e consiste nel migliorare l'afflusso e l'intrappolamento del sangue all'interno dei corpi cavernosi (le strutture erettili del pene), e determinando una migliore qualità dell'erezione.

L'aspetto terapeutico di grande interesse che queste molecole presentano, consiste, oltre che nell'indubbia efficacia, nel fatto che esse agiscono solo in presenza di un adeguato stimolo sessuale: ciò si traduce in una ottima accettazione da parte del paziente e della partner.

Il più conosciuto e capostipite di questi medicinali è il Sildenafil (noto a tutti come Viagra) ma più recentemente esso è stato affiancato da altre due molecole: Tadalafil (nome commerciale Cialis) e Vardenafil (nome commerciale Levitra oppure Vivanza).

Queste pillole vanno assunte “al bisogno” ossia circa 40 minuti prima di accingersi ad un rapporto sessuale ed il loro effetto si esaurisce nelle successive 4 ore circa.

Da questo punto di vista, si distingue Tadalafil (Cialis) la cui efficacia si protrae per oltre 24 ore.

L'efficacia di questa categoria di farmaci è molto buona: circa il 70% di tutti gli uomini affetti da D.E. di ogni grado, risponde positivamente agli Inibitori selettivi delle Fosfodiesterasi di tipo 5. Le categorie di pazienti che non ottengono beneficio dalla loro assunzione sono sostanzialmente quelli classificabili come “organici severi”, in particolare i soggetti con gravi disturbi vascolari oppure i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici demolitivi (in genere necessari per asportare un tumore) che hanno comportato l'interruzione dei circuiti nervosi necessari ad innescare l'erezione (asportazione della vescica o del retto, asportazione allargata della prostata).

Questi farmaci sono ben tollerati, essendo gli effetti collaterali generalmente di lieve entità ed autoriducentisi con il tempo. Essi consistono in:

•  cefalee

•  rossori al viso con vampate di calore

•  dolori muscolari

•  disturbi gastrointestinali

•  lieve ipersensibilità visiva

Nell'esperienza dell'Ambulatorio di Andrologia dell'Ospedale San Giuseppe, solo una minima parte (inferiore al 10%) dei soggetti in trattamento con questa categoria di farmaci, accusa effetti collaterali di tale entità da interromperne l'assunzione.

Purtroppo, nonostante l'enorme successo che questi farmaci stanno riscuotendo in ogni parte del mondo, esistono gruppi di pazienti che non possono farne uso:

•  coloro che fanno uso di Nitroderivati (in genere sotto forma di cerotti, per il trattamento sintomatico degli spasmi coronarici)

•  pazienti che hanno recentemente subito un infarto cardiaco o che hanno valori instabili della pressione arteriosa

•  pazienti affetti da retinite pigmentosa (una malattia congenita degli occhi determinata dalla carenza di un particolare enzima)

Apomorfina

Come detto i farmaci inibitori delle PDE5 svolgono la loro azione a livello periferico, genitale.

Esistono però anche farmaci ad azione centrale, che agiscono sui centri regolatori della funzione sessuale, situati a livello cerebrale.

Il più specifico di questi farmaci è l' Apomorfina e, sebbene la sua efficacacia non sia paragonabile a quella dei farmaci ad azione periferica, questa molecola conserva un proprio spazio terapeutico (ad esempio è indicata nei pazienti giovani con D.E. organica di grado lieve ed importante componente psicologica, oppure in coloro che non possono assumere gli Inibitori delle PDE5).

Nel caso di Apomorfina (nomi commerciali: Ixense, Uprima, Taluvian) l'assunzione deve avvenire per via sub-linguale cioè la compressa deve essere lasciata sciogliere lentamente (senza quindi succhiarla od inghiottirla): occorrono in genere dai 5 ai 10 minuti. Una volta disciolta, l'azione farmacologia si manifesta entro 20 minuti circa ma, come per gli Inibitori delle PDE5, necessita di un adeguato stimolo sessuale.

L'efficacia di Apomorfina, come detto, è certamente inferiore a quella dei farmaci ad azione periferica ma sé sufficiente a migliorare la qualità dell'erezione in circa il 40% dei soggetti con problemi di erezione.

Uno dei vantaggi offerti da questo farmaco è rappresentato dall'ottima tollerabilità e dalla bassa probabilità di effetti collaterali.

Terapia ormonale

Nell'ambito degli interventi di 1° livello viene compresa la terapia ormonale che in realtà andrebbe considerata a parte.

L'indicazione alla somministrazione di testosterone (l'ormone sessuale maschile) va infatti riservata ai casi di comprovata carenza di questo ormone nel sangue (questa condizione si chiama ipogonadismo).

Va però considerato che esiste un declino fisiologico del testosterone legato al'età, tanto che si calcola che circa un quarto degli uomini di età superiore ai 60 anni presenti un ipogonadismo lieve o moderato.

Così, in questi ultimi anni si è venuto diffondendo tra gli Specialisti un particolare interesse verso questa categoria di soggetti in età matura (oltre i 60 anni) nei quali può riconoscersi la presenza di un insieme di sintomi e di segni fisici e di laboratorio (cioè quello che si definisce una sindrome) definita ADAM, cioè “carenza di androgeni in età matura”.

I sintomi principali di questa sindrome consistono in una diminuizione del desiderio sessuale, dell'erezione, della massa e della forza muscolare, nella rarefazione dei peli, in una certa instabilità dell'umore con una tendenza alla irritabilità e alla depressione e diminuizione della memoria.

Quando a questo corollario di sintomi e segni si associa l'evidenza di una carenza di testosterone negli esami di laboratorio, è proponibile la terapia a base di Testosterone, la cui somministrazione più attuale è rappresentata dalla formulazione in gel.

Nei casi indicati, l' applicazione quotidiana sulla cute delle spalle o dell'addome di gel al testosterone (contenuto in apposite bustine) ripristina in breve tempo il normale livello di questo ormone nel sangue, correggendo così gran parte dei disturbi correlati tra cui le difficoltà sessuali.

I possibili effetti collaterali legati alla somministrazione di testosterone (ritenzione urinaria, turgore delle mammelle) sono in genere assenti o assai ben tollerati se si rispettano i dosaggi previsti. In passato era stato enfatizzato un aspetto particolare legato alla terapia ormonale nell'uomo maturo: il rischio di slatentizzare un eventuale tumore prostatico silente.

Gli studi clinici internazionali fino ad oggi effettuati sembrano aver molto ridimensionato questa preoccupazione.

Apparecchio Vacuum

Si tratta di una soluzione terapeutica poco diffusa nei paesi Europei, mentre negli Stati Uniti risulta meglio accettata.

Il pene viene introdotto in un tubo di materiale plastico in grado, attraverso un meccanismo manuale o a batteria, di creare un vuoto pneumatico: in tal modeo si determina un afflusso passivo di sangue all'interno del pene che si distende progressivamente fino all' erezione completa.

Questa, una volta rimosso il Vacuum, viene mantenuta per il tempo necessario al rap-porto da appositi anelli di gomma apllicati alla radice del pene.

E' comprensibile come questa soluzione terapeutica sia proponibile prevalentemente a coppie stabili, di età avanzata, che richiedano la possibilità di mantenere rapporti penetrativi saltuari e nelle quali il partner maschile non desideri o non possa assumere farmaci.

Il Vacuum, grazie alla sua azione pneumatica, risulta uno strento sicuro ed efficace nel produrre l'erezione praticamente in ogni paziente affetto da DE, indipendentemente dalle diverse cause.

I possibili effetti collaterali sono scarsi e consistono in intorpidimenti locali temporanei o, in rari casi, la comparsa di qualche piccola petecchia locale (piccole emorragie sottocutanee) che si risolvono in pochi giorni.

Le uniche controindicazione all'uso di apparecchi Vacuum sono i disturbi emorragici (difetti di coagulazione del sangue).

Gli interventi di rivascolarizzazione del pene

Fanno parte delle possibilità terapeutiche di prima scelta per la cura della D.E., anche gli interventi chirurgici di rivascolarizzazione, cioè dei by-pass arteriosi che ripristinano l'afflusso di sangue al pene.

Qui' schematizzato il by pass microchirurgico Epigastro-cavernoso diretto proposto dal Prof.Austoni nel 1996 come variante della tecnica t.t. proposta da MICHAL:

Si tratta ovviamente di interventi super specialistici che vanno eseguiti in Centri di eccellenza che posseggano una esperienza specifica.

I candidati a questo tipo di operazione sono solo i Pazienti giovani (di età inferiore ai 50 anni), non fumatori né diabetici, che abbiano subito un trauma al bacino o al perineo (la regione compresa tra i testicoli e l'ano) che abbia lesionato una o entrambe le arterie che assicurano il normale afflusso di sangue al pene.

La tecnica di DOPPIA RIVASCOLARIZZAZIONE EPIGASTRODORSALE E    SEC.AUSTONI VIENE UTILIZZATA NELLE FORME DI DEFICT ERETTILE SEVERO .

Trattamenti di 2° livello

Comprendono sostanzialmente le iniezioni intracavernose di sostanze vaso-attive. I corpi cavernosi sono le strutture funzionali erettili del pene che vengono facilmente raggiunti utilizzando aghi corti e sottili (come quelli per l'insulina) ed iniettando la parete laterale del pene. Il Paziente viene istruito all'uso corretto del farmaco dallo Specialista e, generalmente, 3 sedute ambulatoriali sono sufficienti ad individuare la dose di farmaco adatta allo specifico caso e a rendere il Paziente autonomo per iniziare la terapia domiciliare.

L' introduzione sul mercato di farmaci orali efficaci nel trattare la D.E. ha certamente ridotto l'indicazione a questo tipo di trattamento che, fino ad anni recenti, era molto diffuso in tutto il mondo.

Resta comunque una soluzione molto efficace (risposta completa in oltre l'80% dei pazienti) e risulta indicata in quella percentuale di Pazienti affetti da D.E. che non possono beneficiare della terapia orale, o perché a Loro preclusa (cardiopatici che assumono nitrati, infartuati recenti) o perchè risultati non-responsivi (circa il 30%).

I farmaci vaso-attivi iniettati direttamente all'interno del pene, producono una erezione indipendentemente dallo stimolo sessuale e ciò rende questo tipo di trattamento la prima scelta per i soggetti cui sono stati lesionati i circuiti nervosi che conducono l'impulso all'erezione (ad esempio i pazienti che hanno subito interventi chirurgici con asportazione del retto o della vescica per tumori).

Gli effetti collaterali sono rappresentati dalla possibile insorgenza di erezioni prolungate, che non recedono spontaneamente anche dopo alcune ore (questo stato patologico si definisce Priapismo) e che richiede un trattamento specifico ospedaliero.

Trattamenti di 3° livello

Comprendono gli interventi chirurgici per la cura della D.E. e, attualmente, si limitano sostanzialmente all'impianto di protesi peniene.

Questo intervento è stato proposto oltre 30 anni fa ed oggi nel mondo decine di migliaia di uomini sono portatori di questo presidio.

L' impianto protesico ha sempre rappresentato “l'ultima soluzione” per il paziente affetto da disturbi dell'erezione ma al tempo stesso è l'unica soluzione efficace al 100% in qualunque caso di D.E.

L'evoluzione tecnologica ha comportato grandi progressi nei materiali e l'esperienza acquisita con migliaia di interventi eseguiti in tutto il mondo fanno sì che le complicanze siano attualmente molto limitate, e si presentano in meno del 10 % dei casi. Il grado di soddisfazione dei pazienti che hanno subito l'intervento è in genere molto elevato.

Esistono differenti tipi di protesi peniene, distinte in due categorie principali:

•  idrauliche

•  non idrauliche

Tra le prime (idrauliche) si distinguono poi i modelli:

•  bicomponenti

•  tricomponenti

In entrambi i casi vi sono dei cilindri di materiale speciale, cavi, che vengono posti all'interno dei corpi cavernosi del pene e che sono a loro volta collegati attraverso dei tubicini ad un serbatoio che contiene dell'acqua sterile e che si trova nel bacino, vicino alla vescica (nel caso dei modelli tri-componenti) o viene allocato nello scroto, tra i testicoli (nel caso dei modelli bi-componenti).

L'acqua sterile viene trasferita dal serbatoio ai cilindri (che in tal modo si gonfiano divenendo rigidi e garantendo una perfetta erezione del pene) attraverso la manipolazione di una polpetta che si trova nello scroto tra i testicoli (e che nel caso dei modelli bi-componenti forma un corpo unico con il serbatoio).

Le protesi idrauliche sono le più indicate per i pazienti affetti da una D.E. completa e che desiderino conservare un aspetto normale del pene a riposo.

Il limite principale di queste protesi è rappresentato dal costo elevato (circa 7000 euro per le tricomponenti, 4000 per le bicomponenti) e dalla necessità di una seppur minima destrezza manuale necessaria per l'attivazione e la disattivazione dei cilindri. Il risultato estetico e funzionale è però garantito.

Le protesi non idrauliche consistono in una coppia di cilindri di vario materiale, che, a seconda della loro consistenza e diversa rigidità possono distinguersi in:

•  malleabili

•  soffici  (Subrini-Austoni)

Mentre le prime, di maggiore consistenza, offrono uno scarso comfort al paziente poiché conferiscono una sorta di rigidità permanente al pene, che non si modifica in caso di stimolo sessuale, i modelli “soffici” sono composti da silicone morbido, che consente al pene, seppur disteso, di assumere a riposo una posizione più naturale.

Il vantaggio principale offerto da questo tipo di impianto risiede nella possibilità di conservare una quota di erezione naturale che si manifesta dopo stimolo sessuale e che permette al pene di svilupparsi attorno alle protesi, aumentando il proprio diametro.

da AUSTONI  e coll.

Gli impianti protesici penieni sia idraulici, sia di tipo soffice, rappresentano. la soluzione finale a molti problemi di disfunzione erettile grave.

Prostatite

Fonte : Uroandrologia Ricostruttiva Prof: Edoardo Austoni

Che cos'è?

E' un'affezione infiammatoria della ghiandola prostatica, può essere di origine batterica o abatterica; può presentarsi in forma acuta o cronica.

E' una patologia molto frequente, il 50% degli uomini presenta almeno un episodio di prostatite nel corso della vita. Nei giovani è più frequente la prostatite acuta, negli anziani quella cronica, associata a IPB.

Qual' è la causa?

La prostatite acuta batterica è la conseguenza di un passaggio di batteri dall'uretra, o attraverso i dotti prostatici, o attraverso le vie linfatiche intestinali, più raramente per via ematica. I germi più frequentemente responsabili sono Escherichia Coli, Pseudomonas saprofitico ed Enterobatteri.

La prostatite cronica ha un'eziologia ancora non chiara, spesso ha un'origine psicosomatica, sepsso è conseguenza di alterazioni della flora batterica intestinale (infezioni, colon irritabile) ed è frequentemente associata a modificazioni morfologiche o funzionali del collo vescicale.

Come si manifesta?

La prostatite acuta si manifesta con febbre, spesso associata a brividi, disturbi della minzione (difficoltà o impossibilità a mingere, bruciori ad urinare, aumentata frequenza minzionale), dolore sovrapubico, senso generale di malessere.

La prostatite cronica si presenta con un dolore persistente, a livello pelvico/perineale, disturbi della minzione, sensazione di bruciore nell'uretra, ricorrenti episodi di infezione delle vie urinarie e disturbi dell'eiaculazione (eiaculazione dolorosa o emospermia -presenza di sangue nello sperma). La sintomatologia è aspecifica e più sfumata.

Quali esami eseguire?

•  Esame urine: leucocituria (presenza di globuli bianchi nelle urine).

•  Urinocoltura: possibile isolamento del germe patogeno responsabile.

•  Spermiogramma e spermocoltura: analisi della densità, motilità, morfologia degli spermatozoi, e della presenza di leucociti

•  Uroflussometria e valutazione ecografia del residuo vescicale post-minzionale.

•  Ecografia prostatica transrettale: per escludere la presenza di un ascesso prostatico in caso di prostatite acuta, valutazione di concrezioni prostatiche o alterazioni delle vescicole seminali.

•  Tampone uretrale.

Qual' è la terapia?

Innanzitutto vanno rispettate accurate norme igienico-dietetiche: maggior attività fisica, ma anche sessuale, purchè il rapporto sia concluso con eiaculazione. Diminuzione dell'assunzione di alcolici, di spezie, in particolar modo cibi piccanti, di insaccati, cacciagione e frutti di mare, tutto questo per evitare che i germi patogeni della flora batterica intestinale possano infettare la prostata ricorrentemente.

Anche il controllo di un attività sessuale condotta in modo naturale e corretto (uso del preservativo in caso di rischio di infezioni ascendenti, eiaculazione libera e non controllata, rapporti condotti in tempo ragionevole e non prolungato)

Le prostatiti batteriche devono essere curate con antibiotici per un breve periodo di tempo ( 1- 2 settimane) associando fermenti lattici intestinali. In caso di ritenzione acuta d'urina è necessario posizionare un catetere sovrapubico.